「リンパ節腫脹」を主訴に外来を訪れた患者さん。
触ってみたら確かに腫れているけれど、これは反応性？それとも転移？
細胞診をする？するならどう刺す？——初期研修医や学生にとって、リンパ節の評価は意外と難しいテーマです。

この記事では、リンパ節の正常構造から転移を疑うポイント、そして細胞診（FNA）の実践的なコツまで、初期研修医・医学生向けに整理します。

1. リンパ節の正常構造

大きさ

  • 正常リンパ節：通常短径10mm以下（鼠径部は2cm程度まで正常）
  • 部位による違い：頸部・腋窩は1cm以下、鼠径は1.5〜2cmまで許容
  • ただし大きさだけで良悪性は判断できない

内部構造（皮質→髄質）

部位 役割
皮質（cortex） Bリンパ球が集まる胚中心（germinal center）を含む
傍皮質（paracortex） Tリンパ球領域
髄質（medulla） 形質細胞・マクロファージが豊富、リンパ排出経路
被膜（capsule） 線維性結合組織で全体を包む
門部（hilum） 血管・遠心性リンパ管の出入り口、脂肪組織を含む

超音波で見える正常構造

所見 意味
扁平な楕円形 長径/短径比（L/S比）≧2
高エコーの中心（hilum） 脂肪組織を反映、正常の証
薄い低エコーの皮質（2〜3mm） 均一な厚み
血流は門部から放射状 中心性血流パターン

→ **「楕円・hilum見える・皮質薄い・血流が門部中心」**が正常リンパ節の4大所見。

2. 転移を疑うポイント

正常との違いを意識すると、転移所見が見えてきます。

視診・触診の所見

所見 良性傾向 悪性傾向
硬さ 弾性軟 硬い・石様硬
表面 平滑 凹凸あり
可動性 良好 周囲組織と癒着・固定
圧痛 あり（炎症性） なし（転移は通常無痛性）
増大速度 数日〜数週で変動 進行性に増大

超音波での悪性所見

所見 意味
L/S比 < 2（円形化） 内部構造の破壊を示唆
hilumの消失 髄質脂肪が腫瘍に置換
皮質の偏在性肥厚（focal cortical thickening） 早期の転移で見られる
皮質の全周性肥厚 3mm以上で要注意
内部エコーの不均一・微小石灰化 悪性所見
辺縁不整・分葉状 被膜外浸潤の可能性
辺縁血流・混合性血流 中心性が消失し辺縁から血流
短径1cm以上 部位によるが目安の一つ

CT/MRIでの悪性所見

所見 意味
短径1cm以上（部位による） 目安、絶対ではない
円形化（短径/長径比増加） 形態変化
中心壊死（low density） 腫瘍内壊死
環状濃染 被膜浸潤の可能性
節外進展（extracapsular extension） 予後不良因子
クラスター形成 複数個の腫大

病態別の特徴

病態 特徴
反応性（炎症性） hilum保たれる、皮質均一肥厚、痛みあり
転移性 hilum消失、皮質偏在性肥厚、無痛性
悪性リンパ腫 多発・大型、均一な低エコー、hilum消失
結核性 中心壊死、周囲炎症、肉芽腫形成

3. 細胞診（FNA）検査時のポイント

「腫大リンパ節を見つけた→FNA」となる場面は多いですが、手技と適応を押さえておくと診断率が大きく変わります。

適応の判断

  • 画像上悪性を疑うリンパ節
  • 原発不明癌の精査
  • 既知の癌患者で転移評価
  • 反復する反応性腫脹で別疾患を疑う

要注意

  • 抗凝固薬服用中（休薬の判断要）
  • 表面に血管・神経が走る部位（深頸部・腋窩）
  • 患者協力が得られない場合

手技のコツ

体位・準備

  • リンパ節が最もよく触れる体位にする
  • 頸部なら頸部伸展・回旋
  • 腋窩なら患側上肢を頭上に上げると良い場合もある
  • 超音波ガイド下が原則（特に深部・小リンパ節）

針の選択

  • 22G〜25Gの細針（注射用と同等）
  • 21Gは出血リスクが上がる
  • 5〜10mlシリンジ＋ホルダー or 単独穿刺

穿刺の実際

ステップ コツ
1. 消毒 通常の皮膚消毒で十分
2. 局所麻酔 皮膚のみ（深部麻酔は不要、所要時間で痛みは少ない）
3. 固定 リンパ節をしっかり指で固定、動かないように
4. 穿刺 皮膚に垂直に刺入、リンパ節中心へ
5. 採取 陰圧をかけながら、針先を前後に数回動かす（fanning）
6. 抜針時 陰圧を解除してから抜く（重要：解除しないと血液混入）
7. 圧迫 3〜5分しっかり圧迫止血

採取量を増やすコツ

  • 複数方向にfanning（扇状に針先を動かす）
  • 2〜3回穿刺を考慮（採取部位を変える）
  • 採取はリンパ節に当たってから1〜3秒以内（長すぎると血液混入）

標本作製（検査技師のサポートがあると確実）

  • 塗抹：採取後すぐにスライドガラスへ
    • 1スライドに2〜3滴
    • 別のスライドで軽く押し広げる（強くこすらない）
  • 固定：用途による
    • パパニコロウ：95%エタノール湿固定
    • ギムザ：自然乾燥
  • 病理科と事前に固定方法を確認

よくある失敗

失敗 原因 対策
血液ばかり採れる 陰圧かけすぎ、長時間穿刺 短時間で抜く、陰圧弱め
細胞が少ない 針先がリンパ節外、穿刺浅い 超音波で位置確認
判定不能（class I） 標本作製不良 塗抹を素早く・薄く
採取後の血腫 圧迫不足 5分以上の圧迫

4. 細胞診結果の解釈

Papanicolaou分類

Class 意味
Class I 異型細胞なし（標本不良の場合も含む）
Class II 異型あるが良性
Class III 良悪性の判定困難（IIIa：良性傾向、IIIb：悪性傾向）
Class IV 悪性疑い
Class V 悪性

重要：偽陰性・偽陽性

偽陰性（実際は悪性なのにClass I/II）

  • 針が腫瘍部位を外した
  • リンパ節の一部にのみ転移巣（部分転移）
  • 標本量が不十分

→ 臨床的に強く悪性を疑うならClass II/IIIでも生検を

偽陽性（良性なのにClass IV/V）

  • 反応性異型細胞の過大評価
  • 結核などの肉芽腫を悪性と誤判定

→ 病理結果と臨床所見が乖離する場合は再評価

5. 細胞診で診断が困難な場合

細胞診はあくまでスクリーニング。確定診断には限界があります。

次のステップ

状況 推奨される追加検査
細胞診Class III、臨床的に悪性疑い コア生検（針生検）
悪性リンパ腫疑い リンパ節摘出生検（フローサイトメトリー必要）
原発不明癌 免疫染色（細胞ブロックも作る）
結核疑い 抗酸菌染色・PCR・培養

悪性リンパ腫を疑う場合

  • 細胞診ではサブタイプ確定困難
  • 摘出生検が原則（B/T細胞の表面マーカー解析が必要）
  • 細胞診結果に頼りすぎず、摘出に進む判断を早めに

6. 部位別の注意点

頸部リンパ節

  • 解剖学的に重要な構造（頸動脈・神経）に注意
  • 後頸部はガイド下推奨
  • 上深頸部の腫脹は鼻咽頭癌の可能性も

腋窩リンパ節

  • 乳がん患者では転移評価に重要
  • センチネルリンパ節を見つけることが大切
  • ガイド下が無難だが、フリーハンドで出来ないと検査担当医にはなれないと思う

鎖骨上リンパ節（Virchow node）

  • 左鎖骨上腫大は胃癌の可能性（古典的所見）
  • 何らかの悪性が疑われる→強い悪性疑い所見

鼠径リンパ節

  • 正常でも2cm近くまで触れる（誤判定注意）
  • 下肢・外陰・肛門領域の感染で反応性腫大しやすい

まとめ

  • 正常リンパ節：扁平、hilum見える、皮質薄い、門部血流
  • 転移を疑う4ポイント：①L/S比<2 ②hilum消失 ③皮質偏在性肥厚 ④辺縁血流
  • 細胞診のコツ：超音波ガイド・しっかり固定・fanning・陰圧解除後抜針
  • 偽陰性に注意：臨床的に悪性疑いなら細胞診陰性でも生検へ
  • 悪性リンパ腫疑いは摘出生検が原則
  • 部位ごとの正常サイズと注意点を押さえる

リンパ節評価は「触ってみる→画像で評価→必要なら細胞診→困ったら生検」の流れが基本です。
日常診療で頻繁に遭遇する場面なので、各ステップの判断軸を持っておくと自信を持って対応できます。

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参考情報源

筆者：田舎の県庁所在地に住む医師。外科学会専門医・乳癌学会認定医。現在は乳がんの検診・診断と緩和ケアを専門に担当。医師になって20年。