初期研修医

「リンパ節腫脹」を主訴に外来を訪れた患者さん。 触ってみたら確かに腫れているけれど、これは反応性？それとも転移？ 細胞診をする？するならどう刺す？——初期研修医や学生にとって、リンパ節の評価は意外と難しいテーマです。 この記事では、リンパ節の正常構造から転移を疑うポイント、そして細胞診（FNA）の実践的なコツまで、初期研修医・医学生向けに整理します。 1. リンパ節の正常構造 大きさ 正常リンパ節：通常短径10mm以下（鼠径部は2cm程度まで正常） 部位による違い：頸部・腋窩は1cm以下、鼠径は1.5〜2cmまで許容 ただし大きさだけで良悪性は判断できない 内部構造（皮質→髄質） 部位 役割 皮質（cortex） Bリンパ球が集まる胚中心（germinal center）を含む 傍皮質（paracortex） Tリンパ球領域 髄質（medulla） 形質細胞・マクロファージが豊富、リンパ排出経路 被膜（capsule） 線維性結合組織で全体を包む 門部（hilum） 血管・遠心性リンパ管の出入り口、脂肪組織を含む 超音波で見える正常構造 所見 意味 扁平な楕円形 長径/短径比（L/S比）≧2 高エコーの中心（hilum） 脂肪組織を反映、正常の証 薄い低エコーの皮質（2〜3mm） 均一な厚み 血流は門部から放射状 中心性血流パターン → **「楕円・hilum見える・皮質薄い・血流が門部中心」**が正常リンパ節の4大所見。 2. 転移を疑うポイント 正常との違いを意識すると、転移所見が見えてきます。 視診・触診の所見 所見 良性傾向 悪性傾向 硬さ 弾性軟 硬い・石様硬 表面 平滑 凹凸あり 可動性 良好 周囲組織と癒着・固定 圧痛 あり（炎症性） なし（転移は通常無痛性） 増大速度 数日〜数週で変動 進行性に増大 超音波での悪性所見 所見 意味 L/S比 < 2（円形化） 内部構造の破壊を示唆 hilumの消失 髄質脂肪が腫瘍に置換 皮質の偏在性肥厚（focal cortical thickening） 早期の転移で見られる 皮質の全周性肥厚 3mm以上で要注意 内部エコーの不均一・微小石灰化 悪性所見 辺縁不整・分葉状 被膜外浸潤の可能性 辺縁血流・混合性血流 中心性が消失し辺縁から血流 短径1cm以上 部位によるが目安の一つ CT/MRIでの悪性所見 所見 意味 短径1cm以上（部位による） 目安、絶対ではない 円形化（短径/長径比増加） 形態変化 中心壊死（low density） 腫瘍内壊死 環状濃染 被膜浸潤の可能性 節外進展（extracapsular extension） 予後不良因子 クラスター形成 複数個の腫大 病態別の特徴 病態 特徴 反応性（炎症性） hilum保たれる、皮質均一肥厚、痛みあり 転移性 hilum消失、皮質偏在性肥厚、無痛性 悪性リンパ腫 多発・大型、均一な低エコー、hilum消失 結核性 中心壊死、周囲炎症、肉芽腫形成 3. 細胞診（FNA）検査時のポイント 「腫大リンパ節を見つけた→FNA」となる場面は多いですが、手技と適応を押さえておくと診断率が大きく変わります。 ...