最期まで治療を続けることが、幸せとは限らない——「引き算の医療」という考え方
がんの治療では、「できることはすべてやりましょう」という言葉に、患者さんもご家族も励まされます。検査を重ね、点滴をつなぎ、次の抗がん剤を探す——その一つひとつが「あきらめていない証」のように感じられるからです。 でも、病気がいよいよ進んだ最終段階では、「やれることを足し続ける」ことが、かえってご本人を苦しめてしまう場面があります。 この記事では、緩和ケアの現場で大切にされている**「引き算の医療」**という考え方を、患者さん・ご家族向けに説明します。これは「治療を打ち切る」「見捨てる」という話ではありません。何が本当にその人のためになるのかを、一緒に考え直すという話です。 「足し算の医療」と「引き算の医療」 医療には、大きく2つの方向があります。 足し算の医療：できる検査・治療を積み上げていく。病気を治す・抑えることが目的の段階では、これが正解です。 引き算の医療：ご本人の負担になるだけの検査・処置を、ていねいにそぎ落としていく。治すことが難しくなった段階で大切になります。 私たち医師は、長い教育期間のほとんどを「足し算」、つまり病気をどう治すかを学ぶことに使います。一方で、「どこで治療を控えるか」「何を手放すか」を体系立てて学ぶ機会は、実はとても少ないのです。 そのため、よかれと思って最期まで侵襲的な（体に負担のかかる）治療を続けてしまう、ということが起こりえます。引き算は、足し算よりもずっと難しい判断なのです。 「全力を尽くした」——それは誰のため？ 終末期の医療を考えるとき、私が大切にしている問いがあります。 その検査・その点滴・その治療は、誰のために行うのか。 「できる限りのことをした」という満足感は、とても大切なものです。けれど、それが向いている先を、ときどき確かめる必要があります。 ご本人が楽になるためなのか ご家族が後悔しないためなのか 医療者がやり残したと思いたくないためなのか どれも自然な気持ちです。ただ、ご本人の体の負担と引き換えになっていないか——そこだけは、立ち止まって考えたいのです。引き算の医療は、この問いから始まります。 「引き算」の対象になりうる例 最終段階のがんでは、次のような医療が「引き算」の検討対象になることがあります。いずれもあくまで一例で、実際には一人ひとりの状態と本人の希望を踏まえて、ご本人・ご家族・主治医が一緒に判断します。 ① 厳しすぎる血圧・高血糖の管理 血圧や高血糖を厳しく管理するのは、何年も先の合併症（脳卒中や腎臓病など）を防ぐためです。残された時間が限られた段階では、その目的は薄れます。むしろ、頻繁な測定や食事制限がご本人の負担になることもあります。 ② 症状につながっていない採血と補正 「採血の数値が悪いから直す」のは、その異常がつらい症状を起こしているときに意味があります。本人が何も困っていないのに、数値のためだけに何度も針を刺すのは、採血そのものが苦痛になりかねません。 ③ 症状を伴わない「数値だけの輸血」 貧血があっても、ご本人がだるさや息苦しさを感じていなければ、輸血で数値を上げる意義は乏しくなります。終末期の輸血は、症状改善の効果が限られる（だるさや息苦しさが一時的に和らいでも、その効果は2週間ほどで薄れていく）ことが、複数の研究をまとめたコクラン・レビューでも報告されています。 ④ 多すぎる点滴（補液） これは特にご家族に知っておいてほしい点です。 「点滴くらいしてあげたい」という気持ちは、とても自然なものです。けれど最終段階では、体が水分をうまく処理できなくなっていることが多く、点滴を多く入れると、かえってむくみ・痰・胸の水・呼吸の苦しさを悪化させてしまうことがあります。 実際、日本・韓国・台湾の患者さん2,638人を対象にした研究では、1日の点滴量が250〜499mL程度の方が、「おだやかな最期」を表す指標（Good Death Scale）の得点が高かったと報告されています。日本緩和医療学会のガイドラインも、終末期に一律の大量補液は行わないことを勧めています。「点滴を減らす＝何もしない」ではなく、苦しさを増やさないための引き算なのです。 ⑤ 体力が落ちた段階での抗がん剤 体力（全身状態）が大きく落ちた段階での抗がん剤は、効果が得られにくい一方で、副作用の負担が重くのしかかります。米国臨床腫瘍学会（ASCO）の「Choosing Wisely（賢明な選択）」でも、全身状態が不良な患者さんへの抗がん剤は控えるべき過剰医療の代表例として挙げられています。場合によっては、かえって命を縮めてしまうこともあります。 なぜ、引き算は難しいのか ここで、知っておいてほしいデータがあります。 治癒が難しい段階で化学療法を受けている患者さんを調べた米国の研究（2003〜2005年に診断された1,193人が対象。2012年報告）では、抗がん剤が**「治すための治療ではない」ことを理解していなかった方が、肺がんで69%、大腸がんで81%**にのぼりました。 これは患者さんが悪いのでも、医師が嘘をついたのでもありません。「治らない」という事実は、伝えるのも受け取るのも、それほど難しいということです。 そして、この理解のずれがあると、引き算の話し合いはとても難しくなります。「まだ治せるはず」と思っているときに「点滴を減らしましょう」と言われても、見捨てられたとしか聞こえないからです。だからこそ緩和ケアでは、病状をていねいに共有することを、何より大切にします。 「引き算の医療」は「何もしない医療」ではない ここまで読んで、「結局、治療をやめる話では」と感じた方もいるかもしれません。そうではありません。 引き算の医療は、負担になるだけのものをそぎ落として、本当に必要なケアに力を集中させることです。痛みを取る、息苦しさを和らげる、眠れるようにする——そうした症状を楽にするケアは、むしろ手厚く行います。 何かを「しない」と決めるのは、「する」と決めるより、ずっと勇気のいることです。引き算の医療は、あきらめではなく、覚悟を伴った選択なのです。 ご家族に伝えたいこと 最後に、ご家族へ。 大切な人の点滴が減ったり、抗がん剤が止まったりすると、「何もしてもらえなくなった」と不安になるのは当然です。けれど、その判断の裏には、たいてい**「これ以上つらい思いをさせたくない」という医療者の意図**があります。 もし不安なら、ぜひ主治医にこう聞いてみてください。 「この点滴（検査・治療）は、本人が楽になるためのものですか？ それとも数値のためのものですか？」 この問いは、医療者にとっても大切な問い直しになります。引き算の医療は、医師だけで決めるものではなく、ご本人・ご家族と一緒に考えていくものです。 まとめ 病気を治す段階では「足し算の医療」が正しいが、最終段階では**負担をそぎ落とす「引き算の医療」**が大切になる 「全力を尽くした」という満足が、誰のためかを確かめる視点が要る 引き算の対象の例：厳しすぎる血圧・高血糖管理／数値のためだけの採血・輸血／多すぎる点滴／体力が落ちた段階での抗がん剤（いずれも一例） 多量の点滴は、むくみや呼吸の苦しさを悪化させることがある。減らすのは苦痛を増やさないため 引き算の医療は「何もしない」ではなく、必要なケアに力を集中させる、覚悟を伴った選択 迷ったら主治医に「これは本人が楽になるためのものか」と聞いてみてほしい 関連記事 緩和ケアは「あきらめ」じゃない——緩和ケア医が伝える本当の意味 緩和ケア病棟（PCU）って実際どんなところ？——中で働く医師が説明します 死亡診断書に「老衰」と書くとき、医師は何を考えているか 「治せない」と最初に伝える理由 「最期のとき」に体に起きること——家族が知っておきたい身体の変化 参考 終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン（2013年版）｜日本緩和医療学会 Choosing Wisely｜American Society of Clinical Oncology（ASCO） Weeks JC, et al. “Patients’ Expectations about Effects of Chemotherapy for Advanced Cancer.” N Engl J Med. 2012;367:1616-1625. Preston NJ, et al. “Blood transfusion for anaemia in patients with advanced cancer."（進行がん患者の貧血に対する輸血）コクラン・レビュー 医師向け媒体における終末期医療に関する連載・議論をもとに、筆者の臨床経験を加えてまとめたものです。 筆者：田舎の県庁所在地に住む医師。外科学会専門医・乳癌学会認定医。現在は乳がんの検診・診断と緩和ケアを専門に担当。医師になって20年。 ...