ワクチンの制度について、これまで3本書いてきました。

今回は、ワクチンから離れて入院の話です。

あるYouTubeのライブ配信（リベシティ）で、病院の話題が取り上げられました。コメント欄には、医療・介護の現場で働く方や、家族の入院を経験した方から、たくさんの声が寄せられていました。

  • 「急性期の病院から早く出てと言われたのに、次の病院がなかなか見つからなかった」
  • 「退院支援の仕事をしている。病院の収益も気にしつつ、患者さんと家族が安心して退院できるようにしたいが、なかなか難しい」
  • 「看護師が足りず、病床を減らすしかない。満床で受け入れられないこともあるのに、『病院は診てくれない』と言われる」
  • 「親の介護を一人で担い、仕事を辞めたり時間を短くしたりした人が周りに何人もいる。『入院させてくれたらいいのに』と言っていたが、そういうことだったのか」

（いずれもコメントの趣旨を筆者がまとめたものです）

「退院をせかされる」——入院した本人や家族にとって、これはとてもつらい体験です。ただ、その背景には、病院が個別に意地悪をしているのではなく、国が決めた値段のつけ方があります。

この記事では、その仕組みを3つに分けて整理します。

  1. 入院の値段は、日数が進むと下がるように作られている
  2. 病棟ごとに役割があり、日数のしばりがある
  3. 退院してすぐ戻ると、日数のカウントはリセットされない

そのうえで、この仕組みが2000年からどう作られてきたか、そしていま何が起きているか（病床を減らす支援）を見ていきます。

1. そもそも、入院の値段は誰が決めているのか

保険診療の値段は、診療報酬と呼ばれる全国共通の公定価格です。「点数」で表され、1点＝10円。同じ治療なら、どの病院で受けても値段は同じです。

この値段は2年に1度見直されます（診療報酬改定）。そして、全体を何％上げるか下げるか（改定率）は、内閣が予算編成の中で決めます。個別の点数の配分は、厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会（中医協）の議論を踏まえて決めます。

ここで大事なのは、病院は自分で値段をつけられないということです。

一般のお店なら、手間がかかるサービスには高い値段をつけられます。病院はそれができません。決められた値段の中で、人件費も、薬も、光熱費もまかなう必要があります。ライブでの「保険診療だと点数に上限があるので、稼ぐにも限りがある」という話は、この意味です。

2. 入院の値段は、日数が進むと下がる

例1：一般的な急性期病棟

手術や救急を担う一般的な急性期病棟の入院料（急性期一般入院料1）を例にします。2026年6月からの点数表では、1日あたり1,874点。これに、入院した日数に応じた加算がつきます。

入院した日数 1日あたりの点数 金額にすると
1〜14日目 2,324点（1,874＋450） 約2万3,000円
15〜30日目 2,066点（1,874＋192） 約2万1,000円
31日目以降 1,874点 約1万9,000円

31日目以降は、最初の2週間より約2割低い値段になります。金額にすると、1日あたり約4,500円の差です。

※ 入院料の部分だけの計算です。実際には、検査・手術・薬・食事などが別に加わります。また、患者さんが窓口で払う金額は、高額療養費制度で上限がかかるため、この差がそのまま自己負担に表れるわけではありません（高額療養費の記事）。

例2：DPC（1日あたりの定額払い）

大きな急性期病院の多くは、DPCという別の仕組みで計算しています。病名と治療内容ごとに「1日あたりの定額」が決まっている方式で、2003年4月に82の特定機能病院（大学病院など）で始まりました。

厚生労働省の資料では、2026年6月時点の見込みで1,686病院・約47万床。急性期の病床の**約83%**がこの方式です。

DPCの1日あたりの点数は、3段階に設定されています。

  • 入院期間Ⅰ：入院初期。1日あたりの点数が高い
  • 入院期間Ⅱ：その病気の標準的な入院日数まで。点数は下がる
  • 入院期間Ⅲ：それを超えた期間。点数はさらに下がる
  • それも超えると、定額ではなく、行った医療ごとに計算する方式（出来高）に切り替わる

入院初期ほど検査や治療に手間とお金がかかるので、その時期を厚く評価する——という考え方です。裏返すと、標準的な日数を超えて入院が続くと、1日あたりの収入は下がっていきます。

「定額」だから起きること

コメント欄に、こんな声もありました。

「包括制度で、入院中にどれだけ治療や検査をしても国からもらえる金額は定額なので、入院患者には持ち出しが少ないジェネリックを使っていた」

これは仕組みどおりの話です。定額の中に薬代も含まれているので、同じ効果の薬なら安いほうを使うほど、病院の持ち出しは減ります。

たとえば緩和ケア病棟では、入院中に使う薬の費用は、原則として緩和ケア病棟の入院料に含まれると定められています（退院後に使う薬など、一部は別に計算できます）。

「入院すればするほど赤字」は本当か

コメントには「保険点数が決まっているなら、入院すればするほど病院が赤字になりますよね」という声もありました。

これは半分正しく、半分は違います。

  • 正しい部分：日数が進むと1日あたりの値段が下がるので、長くなるほど、1日あたりの採算は厳しくなります
  • 違う部分：1日目から赤字というわけではありません。また、病院にとってはベッドが空いていることも大きな損失です。空いたベッドからは1円も入らないのに、看護師の人件費はかかり続けるからです

つまり病院は、「長く入院してほしくない」と「ベッドを空けたくない」を同時に抱えています。急性期の病院が「次の患者さんを受け入れるためにベッドを空けてほしい」と言うのは、この2つを両立させようとしている姿でもあります。

3. 病棟ごとの役割と、日数のしばり

「病院」とひとくくりにされがちですが、病院の中は役割の違う病棟に分かれています。そして病棟ごとに、入院料の種類と日数のしばりが違います。

病棟 主な役割 日数のしばり
急性期一般病棟 手術・救急など、病気の始まりの治療 病棟全体の平均在院日数が16日以内（入院料1の場合）
地域包括医療病棟 高齢者の救急を受け、治療とリハビリを並行 病棟全体の平均在院日数が原則20日以内（85歳以上の割合で延長あり）
地域包括ケア病棟 急性期のあと、自宅に戻る準備をする 1人60日まで
回復期リハビリテーション病棟 脳卒中・骨折などのあとの集中リハビリ 病気・状態ごとに上限日数（最も長い区分で180日）
緩和ケア病棟 がんなどのつらい症状を和らげる 上限なし。ただし30日・60日の区切りで値段が下がる

※ 2026年度改定の点数表・改定資料より筆者作成。地域包括医療病棟は2024年度に新設された病棟です。

「平均」のしばりが、個人に影響する理由

急性期の病棟のしばりは「病棟全体の平均」です。1人ひとりに「16日まで」という上限があるわけではありません。

ところが、平均を守れないと、その病棟はより低い入院料に格下げになる可能性があります。すると、病棟の全員の入院料が下がります。

ですから、1人の患者さんの入院が長引くと、病院全体としては他の患者さんで平均を下げる必要が出てきます。「あなた個人の上限が来た」のではなく、「病棟全体のバランス」の都合で退院や転院を勧められることがある——これが、患者さんから見えにくい部分です。

転院を勧められる理由

コメントには「病院も機能分化しているので、別の機能の医療機関へ転院をすすめられたりしますね」という声もありました。

急性期の治療が終わったあと、リハビリが必要なら回復期リハビリテーション病棟へ、自宅に帰る準備が必要なら地域包括ケア病棟へ——というように、役割に合った病棟へ移ることが、制度上の前提になっています。

これは本来、それぞれの時期に合った医療を受けるための仕組みです。ただ、受け皿の病棟や施設がすぐに見つからないと、コメントにあったように「出てと言われたのに、行き先がない」という状態が生まれます。

リハビリの「2週間」

「リハビリは2週間過ぎると点数が下がっていた」という声もありました。これも制度どおりです。

たとえば脳卒中などのリハビリ（脳血管疾患等リハビリテーション料）では、2026年6月からの点数表で、

  • 早期リハビリテーション加算：入院した日から14日まで（4日目以降は減額）
  • 初期加算：発症・手術などから14日まで

と定められています。早い時期のリハビリを手厚く評価するという考え方で、その時期を過ぎると加算がなくなります。

4. 退院してすぐ戻ると、日数のカウントはリセットされない

「値段が日数で下がるなら、一度退院して入院し直せば、また高い値段に戻るのでは？」——そう考えた方もいるかもしれません。

そうならないように、再入院のルールがあります。

基本のルール：同じ病気なら、日数は引き継がれる

入院料の日数の数え方には、全病棟共通の基本ルールがあります。

  • 同じ病院（や特別な関係にある病院）に、同じ病気で再入院した場合、日数は最初の入院日から通算する
  • ただし、退院から3か月以上（がんや指定難病の方は1か月以上）、その病気でどこにも入院しなかった場合は、新しく数え直す

DPC：7日以内の再入院は「一連の入院」

DPCでは、さらに具体的なルールがあります。退院日の翌日から数えて7日以内に、同じ系統の病気で再入院した場合は、前の入院と一続きの入院として扱われます（抗がん剤治療のための入院は除く）。

緩和ケア病棟：7日以上あけば、数え直し

筆者は緩和ケアに携わっているので、緩和ケア病棟のルールも紹介しておきます。

厚生労働省の疑義解釈（2012年3月）では、次のように示されています。

  • 緩和ケア病棟から自宅などの在宅へ退院したあと、同じ緩和ケア病棟に再入院した場合、退院から再入院までの期間が7日以上あれば、再入院した日を新しい起算日として計算してよい
  • 一般病棟などから緩和ケア病棟に移ってきた場合は、その入院で初めて緩和ケア病棟入院料を算定した日を起算日としてよい

緩和ケア病棟の入院料（緩和ケア病棟入院料1）は、2026年6月からの点数表で次のとおりです。

緩和ケア病棟での日数 1日あたりの点数 30日以内と比べると
30日以内 5,277点（約5万3,000円） ―
31〜60日 4,724点（約4万7,000円） 約1割低い
61日以降 3,515点（約3万5,000円） 約3分の1低い

一度自宅に帰り、1週間以上過ごしたあとで症状が悪くなって再入院する——緩和ケア病棟は本来、そういう行き来を支えることも役割にしている病棟です。厚生労働省の留意事項通知も、緩和ケア病棟を「外来や在宅への円滑な移行も支援する病棟」と位置づけています。7日以上あけば数え直せるルールは、在宅と病棟を行き来する使い方と整合しています。

緩和ケア病棟については、別の記事でも書いています。

5. この仕組みは、どう作られてきたのか——2000年からの流れ

いまの入院の値段の仕組みは、ある日突然できたわけではありません。2000年以降の主な改定を、診療報酬本体（医師・看護師などの技術やサービスの値段）の改定率と一緒に並べます。

年度 本体の改定率 主な出来事
2000 ＋1.9% 介護保険が始まった年。入院基本料の新設など、抜本改革の「第一歩」
2002 ▲1.3% 本体が史上初のマイナス（全体▲2.7%）。180日を超える入院の一部を保険の外へ
2003 ― 特定機能病院でDPCがスタート
2006 ▲1.36% 全体▲3.16%で過去最大の下げ幅。看護配置「7対1」を新設。リハビリの算定日数に上限
2008 ＋0.38% 8年ぶりに本体がプラス（全体は▲0.82%）
2010 ＋1.55% 全体＋0.19%で、10年ぶりに全体もプラス
2012 ＋1.38% 全体＋0.004%
2014 ＋0.73% 消費税対応分を含む。地域包括ケア病棟を新設
2016 ＋0.49% 薬価は▲1.22%
2018 ＋0.55% 薬価は▲1.65%
2020 ＋0.55% ―
2022 ＋0.43% 薬価は▲1.35%
2024 ＋0.88% 薬価等は▲1.00%。地域包括医療病棟を新設
2026 ＋3.09% 2026・2027年度の2年平均（2026年度＋2.41%、2027年度＋3.77%）。薬価等は▲0.87%

※ 2000〜2014年は国立社会保障・人口問題研究所の資料、2016年以降と2026年は厚生労働省の資料より。「全体」は本体と薬価等を合わせた改定率。

2006年の「7対1」が残したもの

この流れの中で、とくに現場に影響が大きかったのが2006年です。

この年、患者7人に看護職員1人という手厚い配置（7対1）に、高い入院料がつけられました。全体としては過去最大のマイナス改定の中で、7対1をとれば収入を増やせる——そう考えた病院が看護師の採用に走りました。

国立社会保障・人口問題研究所の資料は、その結果を次のようにまとめています。看護師の確保競争が激しくなり、地域によっては深刻な看護師不足が起き、病院や診療科の閉鎖、稼働病床の縮減などにつながり、地域医療を支えてきた中小病院の弱体化をもたらした——。

コメントにあった「看護師不足で病床を減らすしかない」という現場の声は、20年前から続く課題の延長線上にあります。

なぜ下げるのか

「全部をプラスにして、重点的なところはさらにプラスにしてほしいのに、なんで下げるんだろう」という声もありました。

診療報酬の財源は、保険料・税金・患者さんの窓口負担です。値段を上げれば、そのぶん保険料や税金が上がります。改定率が予算編成の中で決まるのは、そのためです。

実際、国の会議では両方の立場の資料が出ています。たとえば経済財政諮問会議のもとにある委員会（経済・財政一体改革推進委員会）に出された資料（2017年）は、デフレで賃金や物価が上がらなかった1990年代後半以降も、診療報酬本体は上がり続け、賃金や物価より高い水準になっていると指摘しています。一方で医療側は、マイナス改定が病院の経営悪化や医師不足を招いてきたと訴えてきました。

どちらの数字も事実で、どちらを重く見るかで結論が変わります。2026年度の改定が本体＋3.09%と大きなプラスになったのは、物価と賃金の上昇に医療が追いつけなくなっている、という判断が優先された結果です。

「公的なお金なのに、儲ける？」

「報酬は公的な資金なのだから、儲けるという考え方は……」という声もありました。

病院にとっての「利益」は、次の年の給料・建物の修繕・医療機器の買い替えの原資です。利益が出なければ、設備は古くなり、人は集まらず、いずれ病院そのものが続かなくなります。「儲ける」というより「続けるために、赤字を出さない」——病院の利益は、そういう性質のお金です。

6. いま起きていること：病床を減らす支援

コメントの中に、こんな情報もありました。

「医療機関が経営上の理由などから病床を削減する場合、都道府県が支援できる仕組みです。この措置は2027年4月1日までの時限措置とされています」

一次資料で確かめました。

法律：2025年12月の改正医療法

2025年12月に成立した改正医療法には、次の規定が盛り込まれました（厚生労働省の資料より）。

  • 都道府県は、医療機関が経営の安定を図るために緊急に病床数を削減することを支援する事業を行うことができる
  • その事業で病床を削減したときは、原則として、医療計画の基準病床数（その地域で必要とされるベッド数）も削減する
  • 国は、予算の範囲内でその費用を負担する

お金：1床あたり約410万円

これを受けた「病床数適正化緊急支援事業」では、各都道府県の案内によると、

  • 対象：一般病床・療養病床・精神病床
  • 支給額：削減した病床1床につき410万4,000円（休んでいたベッドを削減する場合は205万2,000円）
  • 対象となる削減期間：2025年12月16日〜2027年3月31日（前回の事業分を含む扱いもあり）
  • 国の予算の範囲内での支給のため、届け出ても支給されない場合がある

となっています。コメントの「2027年4月1日までの時限措置」は、この削減期間（2027年3月31日まで）のことと考えられます。

「一度減らしたら、戻らない」

もう一つ大事なのは、基準病床数も減るという点です。支援金を受けて病床を減らすと、その地域で「必要なベッド数」の枠そのものが小さくなります。あとから「やはり足りない」となっても、簡単には元に戻せません。

参議院の附帯決議は、この規定の運用について「医療費削減ありき、数字ありきではなく、各地域の医療の質の確保を前提とし、人口減少に応じた合理的な病床数削減という考え方」で取り組むよう求めています。

そして2027年4月からは、2040年頃を見据えた新しい地域医療構想が始まります。病床だけでなく、入院・外来・在宅医療・介護との連携まで含めた構想に広げる、とされています。コメントにあった

「人口が減る地域では病院・病床を整理する」「複数の病院の機能を集約する」「急性期・慢性期などの役割を分ける」「一方で必要な医療機能は残す」

という整理は、まさにこの方向性です。

7. 制度のしわ寄せは、どこに来るのか

ここまで見てきた仕組みには、それぞれ理由があります。

  • 日数で値段が下がるのは、必要以上に長い入院を減らすため
  • 病棟が分かれているのは、時期に合った医療を受けるため
  • 再入院のルールは、退院と入院の繰り返しで値段を戻すのを防ぐため
  • 病床を減らすのは、人口が減る中で、医療を続けられる形にするため

それでも、コメント欄の声が示しているように、しわ寄せは確実にどこかに来ています。

  • 退院支援の担当者：病院の収益と、患者さん・家族の安心の間で板挟みになる
  • 家族：次の行き先が見つからないまま、退院の日が近づく。コメントには、急性期の病院を出る準備中に次の病院探しに手間取り、その間に脳梗塞を起こし、今度は退院させてもらえなくなった——という切実な声もありました
  • 介護する人：病院は治療の場であって生活の場ではない、という線引きがはっきりするほど、「入院させてほしい」が通らなくなる。その分、介護を担う家族の仕事に影響が出る
  • 診療所（クリニック）：「保険の点数のことは一般の人は知らない。そのクレームやしわ寄せがクリニック側に来るのが心配」という声もありました

かつて「社会的入院」と呼ばれた、医療の必要が低いのに生活の場がないために続く入院は、2002年の改定で、180日を超える入院の一部が保険の外に出されたように、制度として減らす方向で進んできました。それ自体には理由があります。ただ、その受け皿となる在宅医療・介護・施設が地域で十分でなければ、行き場のない人と、それを支える家族に負担が集まります。

精神科についても、コメントに「閉鎖病棟がある病院は入院期間が長い気がする」という声がありました。改正医療法の衆議院の附帯決議も、精神障害のある方の地域移行を進め、長期入院の患者を減らすための取り組みを求めています。ここでも、退院後の地域での生活の基盤づくりがセットで書かれています。

おわりに：「退院を」と言われたときに

制度を知っても、退院をせかされるつらさがなくなるわけではありません。ただ、相手が何に縛られているかを知っていると、話し合い方が変わります。

退院や転院の話が出たら、次のことを聞いてみてください。

  • 「次はどこで、何をする時期ですか？」（治療・リハビリ・療養・自宅での準備——いまの病棟の役割と、いま必要な医療が合っているかを確かめる質問です）
  • 「退院支援の担当者（医療ソーシャルワーカーや退院支援看護師）と話せますか？」（次の行き先探しは、家族だけで抱え込まなくていい仕事です）
  • 「自宅に戻ったあと、具合が悪くなったらどうすればいいですか？」（再入院の受け入れ先を、退院前に決めておけると安心です）

医療者の側も、「制度上こうなっているので」で話を終わらせないことが大切だと、筆者は考えています。制度は、医学だけでは決まりません。お金と人と、地域の事情で決まります。それを知ったうえで、患者さんと家族が納得して次の場所に移れるように——退院支援の現場で働く方々がコメントで語っていたのは、まさにそのことでした。

参考情報

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この記事は、診療報酬制度の一般的な仕組みを説明するものです。点数や要件は2026年6月施行の改定に基づいており、今後の改定で変わることがあります。実際の入院料の計算は、病院の届出の種類・病名・治療内容などで異なります。ご自身の入院や退院・転院については、入院中の病院の医師・退院支援の担当者・がん相談支援センターなどにご相談ください。

筆者：田舎の県庁所在地に住む医師。外科学会専門医・乳癌学会認定医。現在は乳がんの検診・診断と緩和ケアを専門に担当。医師になって20年。